Tese: É abusiva a recusa de cobertura de terapias multidisciplinares especializadas, inclusive pelo método ABA, sob alegação de ausência de previsão ou esgotamento de sessões do rol da ANS, devendo o plano de saúde custear integralmente o tratamento prescrito pelo médico assistente.
CONSUMIDOR E SAÚDE SUPLEMENTAR. IRDR. TEMA 48 DO TJSP. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TERAPIAS MULTIDISCIPLINARES PELO MÉTODO ABA (APPLIED BEHAVIOR ANALYSIS). LIMITAÇÃO DE SESSÕES PREVISTA EM DIRETRIZES DA ANS. ILEGALIDADE. PREVALÊNCIA DA INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE....
Processo 2198452-78.2023.8.26.0000 (Tema 48)
· Des. Enio Zuliani
Tese: É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer materiais de síntese, órteses e próteses indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto, prevalecendo a indicação do médico assistente sobre cláusulas restritivas.
PLANO DE SAÚDE E CONSUMIDOR. IRDR. TEMA 34. CIRURGIA COBERTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). NEGATIVA DE CUSTEIO COM BASE EM EXCLUSÃO CONTRATUAL OU FALTA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ART. 51, IV, DO CDC....