TJSC
IRDR
Direito à Saúde e Consumidor
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Tema 34/TJSC: Ilegalidade da Recusa de Cobertura de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME) pelo Plano de Saúde
Tese Jurídica Firmada:
É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em fornecer materiais de síntese, órteses e próteses indispensáveis ao sucesso do procedimento cirúrgico coberto, prevalecendo a indicação do médico assistente sobre cláusulas restritivas.
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Entenda o impacto prático desta decisão em 30 segundosEmenta Oficial
PLANO DE SAÚDE E CONSUMIDOR. IRDR. TEMA 34. CIRURGIA COBERTA. PRESCRIÇÃO MÉDICA DE ÓRTESES, PRÓTESES E MATERIAIS ESPECIAIS (OPME). NEGATIVA DE CUSTEIO COM BASE EM EXCLUSÃO CONTRATUAL OU FALTA DE PREVISÃO EXPRESSA NO ROL DA ANS. ABUSIVIDADE. ART. 51, IV, DO CDC.
CITAÇÃO FORMATADA (ABNT / JUDICIAL)
SANTA CATARINA. Tribunal de Justiça do Estado de Santa Catarina. IRDR nº 5002345-67.2022.8.24.0000 (Tema 34). Relator: Des. Sebastião César Evangelista. Grupo de Câmaras de Direito Civil. Julgado em: 20 mar. 2024.
Síntese do Inteiro Teor / Fundamentação
O TJSC pacificou o entendimento de que a cobertura cirúrgica abrange indissociavelmente os materiais cirúrgicos prescritos pelo especialista técnico, coibindo negativas genéricas fundadas no rol da ANS.